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sábado, 29 de agosto de 2015

Perspectivas actuales sobre la terapia cognitivo-conductual por Internet entregado a adultos con trastornos de pánico

Psychol Res Behav Manag. 2014; 7: 37-46.

Publicado en Internet el 2014 Ene 30. doi:  10.2147 / PRBM.S40879

PMCID: PMC3913603 
           
Louise Mewton , Jessica Smith , Pieter Rossouw ,y Gavin Andrews
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Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.               

Abstracto

El trastorno de pánico (con y sin agorafobia) es una condición debilitante caracterizada por recurrentes, ataques de pánico inesperados,  acompañados por la preocupación persistente sobre futuros ataques y la posible evitación de situaciones y lugares en los que se espera que los ataques se produzcan. 5 

A pesar de la efectividad de la terapia cognitivo conductual cara a cara, existen numerosas barreras para el tratamiento, incluyendo los costos directos e indirectos del tratamiento, la limitada disponibilidad de profesionales de salud mental, el estigma y la dificultad de los pacientes que asisten a tratamiento durante las horas de oficina. 14

Se han desarrollado alternativas a la terapia cara a cara que tiene el potencial de superar algunas de estas barreras, y se han propuesto varios enfoques innovadores para mejorar el acceso a la atención basada en la evidencia. 15

Una posible solución es desarrollar tratamientos en que la intervención del terapeuta sea menos intensiva  y que se puedan administra a distancia. El crecimiento de servicios más rápidos y fiables de Internet ofrece nuevas oportunidades de tratamiento, con una promesa considerable en la terapia congnitivo conductual  por internet, tratamiento que se muestra eficaz de una serie de trastornos mentales. 15

TCCc (terapia cognitivo conductual computarizada) se ha desarrollado como una forma de proporcionar psicoterapia accesible sin la necesidad de la participación intensiva terapeuta. Por lo general, el paciente sigue un programa de tratamiento estructurado e interactivo disponible en Internet, con contacto con el terapeuta limitado,  a través de llamadas telefónicas, textos o correos electrónicos. 16

El contenido se basa generalmente en un programa predeterminado que se presenta en una serie de lecciones, y acompañado por  tareas e información complementaria. 

Programas TCCc existentes se basan casi exclusivamente en los enfoques basados en la evidencia 17 y el objetivo terapéutico es  cultivar nuevos tipos de comportamiento y patrones de pensamiento en un marco cognitivo-conductual estándar. 18

TCCc tiene ventajas sobre TCC tradicional cara a cara para los clientes y los profesionales de la salud. 18

El éxito de la distribución de programas de tratamiento de TCC cara a cara, puede ser seriamente obstaculizado por la falta terapeutas entrenados en TCC 19 y el acceso a los  tratamientos basados en la evidencia está limitado por una amplia variedad de factores, incluyendo las larga  listas de espera, el estigma, y el costo económico para el paciente.20 

Los modelos de autoayuda guiada a distancia basados en Internet,  pueden ser de particular valor para las personas que viven en zonas remotas, para los que tienen horarios  irregulares o inconvenientes, para las personas que no pueden pagar o personas que puedan tener  miedo a la terapia cara a cara debido a la naturaleza de su trastorno de ansiedad. 21

Los tratamientos administrados por  Internet  son altamente escalables y capaces  de satisfacer la creciente demanda de atención psiquiátrica. 22 

Los protocolos ICBT también son muy estructurados, lo que garantiza la entrega estandarizada de los componentes del tratamiento y la minimización de la deriva del terapeuta. 23

Por último, la capacidad de incrustar cuestionarios dentro de los programas ICBT permite informes automáticos de progreso del paciente durante todo el proceso de tratamiento y un registro exacto de la adherencia del paciente, la mejora de la velocidad y facilidad con que la eficacia del tratamiento puede se establezcan. 24

Los estudios incluidos en esta revisión fueron identificados a través de las listas de referencias de revisiones anteriores de las intervenciones de Internet entregado para la ansiedad, ya través de búsquedas en Medline.Se buscó en Medline desde su inicio hasta agosto de 2013, utilizando los términos de búsqueda siguiente: ("ICBT" o "tratamiento de Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en línea" Y "ansiedad");("ICBT" o "tratamiento de Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en línea" Y "PTSD");("ICBT" o "tratamiento de Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en línea" Y "fobia");("ICBT" o "tratamiento de Internet" o "terapia asistida por ordenador" o "terapia en línea" Y "TOC"). Se identificaron un total de 176 artículos (87 a partir de búsquedas en Medline; 89 de los comentarios publicados anteriormente). Los títulos y resúmenes de estos artículos fueron inspeccionados de forma independiente por dos revisores (JS y PR) y 47 artículos de texto completo fueron recuperados.

Eficacia de ICBT para los trastornos de ansiedad

Varios ensayos de ICBT para trastorno de pánico, 5 ,16 , 33 - 40  fueron identificados.

Internet versus terapia cara a cara de la TCC para los trastornos de ansiedad

En su investigación sobre tratamientos en línea para el trastorno de pánico, Carlbring et al 38 encontraron que, en comparación con un grupo de terapia cara a cara, los del grupo TCCc  tuvieron considerablemente menos probabilidades de terminar los módulos de tratamiento en el marco de tiempo asignado.

Mientras Kiropoulos et al, 39 que también han investigado tratamientos para el trastorno de pánico, no encontraron diferencias en los resultados del tratamiento, o la satisfacción entre los grupos cara a cara y  e  internet, en los que terminaron la terapia cara a cara fue más probable que reportaran comunicaciones agradables con su terapeuta. 

Las calificaciones reportadas por el  terapeuta sobre cumplimiento del tratamiento y la comprensión de los materiales de TCC también fueron mayores en el grupo de cara a cara, en comparación con los del grupo de TCCc. 39 

A pesar de estas diferencias en la dosis de tratamiento, la credibilidad y la comunicación, la eficacia global resultó ser equivalente, independientemente de la modalidad de tratamiento.

Una ventaja clara de TCCc en comparación con la terapia tradicional cara a cara es la reducción del tiempo invertido por un profesional. Andrews et al, 48 por ejemplo, encontraron que la cantidad total de tiempo que el profesional dedica a la terapia a cara a cara con sus pacientes TCC era 13 veces mayor que la requerida para cada paciente TCCc. Esto tiene claras implicaciones en términos de costos de atención de salud, y también permiten  al profesional sanitario asignar más tiempo a los pacientes que requieren un tratamiento más intensivo, ya sea debido a la gravedad de los caso u otras complicaciones clínicas.

Importancia de la orientación terapeuta

El papel y la necesidad de una orientación terapeutica en TCCc para los trastornos de ansiedad en gran medida es poco clara. 41

La cuantía de la ayuda del terapeuta en los estudios incluidos varió ampliamente desde ningún apoyo, a pequeñas cantidades de contacto (por teléfono o correo electrónico), o con participación intensiva con niveles similares a la observada en las modalidades cara a cara.

En un meta-análisis de tratamientos TCCc para la ansiedad y los trastornos depresivos, se encontró que los tamaños del efecto fue moderado por el grado de apoyo del terapeuta, y la adhesión fue mayor en aquellas intervenciones que fueron guiados por un médico. 18 , 51 

Titov et al 46 compararon tratamientos guiados y no guiados TCCc para la fobia social y encontró que aquellos en el grupo sin guía fueron considerablemente menos propensos a completar el curso (33% versus 77%).

En general, el grupo sin guía se benefició menos (tamaño entre grupos efecto 0,64) tratamiento, pero en el subgrupo de participantes que completaron el curso, los resultados del tratamiento fueron similares para los que están en los grupos guiados y no guiados.

La investigación hasta la fecha indica que la orientación terapéutica  puede que no sea necesario para TCCc sea eficaz para obtener beneficios inmediatos, pero puede ser  importante en el mantenimiento a largo plazo de la mejoría de los síntomas,  y maximizar la adherencia del paciente. 

El grado de orientación terapéuticaa está asociado con costos monetarios y depende de la disponibilidad de profesionales, que ocasionan a límites en la escalabilidad de TCCc. Para que el costo-efectividad y la escalabilidad de ICBT pueda ser maximizada, nuevas investigaciones sobre la cantidad óptima de orientación terapeuta necesaria para generar resultados positivos en los pacientes es necesario.

A raíz de su estudio sobre la orientación terapeuta, Berger et al 41 sugieren un enfoque de atención escalonado en que las  intervenciones de autoayuda son la primera línea de tratamiento. Estos programas no guiados podrían ser complementados con mayor apoyo terapéutico para aquellos que no logran beneficiarse de la terapia de auto-guiada. La determinación de las características basales de los individuos que se beneficiarían de apoyo terapéutico desde antes del inicio del tratamiento es otra vía fructífera para la investigación futura.

Papel de la experiencia del terapeuta en TCCc para los trastornos de ansiedad

Unos pocos estudios han explorado el impacto de la experiencia terapeuta sobre la eficacia de TCCc para los trastornos de ansiedad. Andersson et al 47 compararon a clínicos experimentados con estudiantes de psicología clínica y encontraron que la experiencia del terapeuta no dio lugar a diferentes resultados clínicos para los pacientes con fobia social. 

Los estudiantes con menos experiencia realizan más registros que los médicos experimentados, lo que sugiere que necesitaban más tiempo para apoyar a sus pacientes, pero los resultados clínicos fueron similares independientemente de la experiencia del terapeuta. 

Una serie de estudios también comparó a profesionales técnicos y clínicos,  para la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada. 14 , 58 

En general, la TCCc asitida por un técnico, generó resultados similares a los del clínico, lo que sugiere que la experiencia clínica no es necesario para orientación ICBT éxito. 

El técnico en estos estudios fue capaz de derivar a los pacientes a un médico si se consideraba necesario, pero esto sólo ocurrió en una pequeña proporción de pacientes (alrededor del 10%). Para los programas TCCc que incluyen un cierto nivel de orientación, el personal no clínicos pueden ser capaces de proporcionar la mayor parte de este apoyo, reduciendo así los costes y facilitar el uso eficiente del tiempo clínico.

Factores moderadores la eficacia de ICBT para los trastornos de ansiedad

Con respecto a TCCc para el trastorno de pánico, Ruwaard et al 5 encontraron que en el sexo femenino,  niveles de síntomas pretratamiento más elevados y una mayor frecuencia de los ataques de pánico al inicio del estudio se asociaron con la respuesta al tratamiento más pobre. 

Silfvernagel et al 35 estuvieron interesados en el efecto de la edad sobre la respuesta al tratamiento en TCCc para el trastorno de pánico, pero se encontró que la edad no dió resultados moderadores del tratamiento. 

Peor adherencia al ICBT, por otro lado, se ha encontrado que está relacionado con los síntomas iniciales más severos y malestar mayor línea de base psicológica, 14 , 45 , así como una menor participación terapeuta en términos de teléfono de contacto. 37 

En cuanto a la eficacia y la adherencia , estos hallazgos sugieren que la TCCcpuede no ser adecuada para los casos más graves y que el compromiso y la esperanza de los pacientes también pueden ser factores importantes. 

Las investigaciones futuras deberían centrarse en aclarar los factores que pueden moderar la eficacia de la TCCc para los trastornos de ansiedad, por lo que  contraindicaciones basadas en la evidencia para TCCC se pueden formular, y los pacientes opten a la modalidad más apropiada de  atención antes del inicio del tratamiento.

Mejoras en ICBT para los trastornos de ansiedad

Richards et al 34 encontraron que la adición de un componente de manejo del estrés a la TCCc para el trastorno de pánico produce mejores resultados clínicos inmediatamente después del tratamiento en comparación con TCCc sola, pero estas diferencias ya no eran evidentes en el seguimiento a largo plazo.Titov et al 22 añadió estrategias  motivacionales autoguiadas para TCCc para la fobia social, pero se encontró que la adición de técnicas de motivación no mejoró los resultados clínicos en comparación con el programa estándar ICBT. 

El grupo de motivación, sin embargo, había aumentado los niveles de adherencia en comparación con el grupo TCCc estándar. Tillfors et al 43 exploraron la adición de sesiones de exposición cara a cara a los contenidos estándar TCCc para la fobia social y se encontró que la exposición complementaria no tuvo impacto en la eficacia del tratamiento. Mientras que la literatura es escasa, actualmente no hay evidencia para sugerir que el aumento de contenido estándar ICBT con elementos clínicos adicionales conduce a mejores resultados en los pacientes.

Transdiagnóstico y TCCc: El tema de la comorbilidad

Carlbring et al 53 desmantelaron sus cursos de TCCc para el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y depresión en 16 módulos discretos que podrían ser prescritos a los pacientes en función de los síntomas que presentan. 

Por tanto, cada paciente recibió un programa individualizado de 6 a 10 módulos, la estructura y el contenido de los cuales se determinó sobre la base del juicio clínico, una entrevista diagnóstica estructurada, y la preferencia del paciente. Un procedimiento similar también fue utilizado por el mismo grupo de investigación en una muestra de individuos que experimentan ataques de pánico. 35 

En ambos estudios, los participantes en los grupos de tratamiento demostraron mejores resultados que los pacientes en los grupos de control, y estos efectos se mantuvieron durante el seguimiento a  largo plazo .

Otro enfoque ha sido desarrollar programas transdiagnóstico diseñados específicamente para pacientes con comorbilidad psiquiátrica. Titov et al 56 desarrolló un programa ICBT transdiagnóstico para los trastornos de ansiedad, en la que los elementos de los programas específicos del trastorno existentes para el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y la fobia social se combinaron en un solo seis lección supuesto ICBT.

Limitaciones de la revisión actual

La falta de tratamientos estandarizados, técnicas y evaluaciones de limitar aún más las conclusiones de esta revisión.
:
Retos de futuro

TCCc para los trastornos de ansiedad es eficaz, rentable y escalable, y una importante alternativa de tratamiento para hacer frente a frente TCC. Como tal, la investigación actual se centra en la eficacia de estos tratamientos fuera de entornos de investigación altamente controlados, con resultados preliminares que indican que TCCc es eficaz cuando diseminada en la atención primaria. 54 , 59 - 62

La investigación futura debe centrarse en el nivel óptimo de orientación requerido para generar los máximos beneficios para el paciente, mientras que equilibrar el uso eficiente del tiempo y los recursos clínico. 

Contraindicaciones basadas en la evidencia a ICBT también deben desarrollarse de manera que la elección de la modalidad de tratamiento refleja con precisión las necesidades de los pacientes. 

Las investigaciones futuras deberían llevarse a cabo sobre los elementos eficaces de TCCc, así como el grado en que los potenciadores de terapia y avance de la tecnología se pueden acomodar en los marcos TCCc establecidos.

Las intervenciones por  internet es probable que sigan el movimiento hacia el acceso móvil a Internet, basándose en las plataformas de telefonía móvil que en última instancia permitirá mayor acceso de los pacientes. 63

TCCc para la depresión se ha adaptado recientemente con éxito para una plataforma móvil de teléfono, 64 y avances similares en el tratamiento del trastorno de ansiedad debe seguir en esta vía    . 

Los resultados considerados en esta revisión son principalmente de Australia y Suecia, junto con un puñado de otros países ricos, del primer mundo desde el noroeste de Europa. Estos países representan algunas de las economías más fuertes del mundo, y tienden a trabajar dentro de los modelos de atención de salud socializados. El grupo de la muestra es, por tanto, poco probable que sea representativo de la población mundial, y la investigación futura debería centrarse en la medida en que las intervenciones de tecnología asistida pueden generar resultados positivos en el mundo en desarrollo.

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